Cerfa 15497*04

Assemblage de l’équipement Mise en service Modification Maintenance Contrôle périodique Contrôle non périodique Démantèlement Autre Préciser

Oui Non

HCFC ≥ 2 kg < 30 kg HCFC ≥ 30 kg < 300 kg HCFC ≥ 300 kg HFC/PFC ≥ 5 tCO2e < 50 tCO2e HFC/PFC ≥ 50 tCO2e < 500 tCO2e HFC/PFC ≥ 500 tCO2e HFO ≥ 1 tCO2e < 10 tCO2e HFO ≥ 10 tCO2e < 100 tCO2e HFO ≥ 100 tCO2e

12 mois 6 mois 3 mois

24 mois 12 mois 6 mois

OUI NON

Localisation de la fuite 1 Réalisée À faire Localisation de la fuite 2 Réalisée À faire Localisation de la fuite 3 Réalisée À faire

Quantité chargée totale (A+B+C) kg Quantité de fluide récupérée totale (D+E) kg A - dont fluides vierges, kg B - dont fluides recyclés, kg C - dont fluides régénérés, kg D - dont fluides destinés au traitement, kg E - dont fluides conservés pour réutilisation, kg Dénomination du fluide chargé (si changement) N° BSFF (Trackdéchets) Identification du ou des contenants

Rubrique Déchets : 14 06 07 — CFC, HCFC, HFC, HFE — Fluides non‑inflammables UN1078 Autres fluides frigorigènes non‑inflammables Préciser Rubrique Déchets : 16 05 04 — HF, HFO — Fluides inflammables UN3161 Autres fluides frigorigènes inflammables Préciser